Azienda Ospedaliero-Universitaria di Cagliari
SISTEMA SANITARIO DELLA SARDEGNA

Le malattie del fegato rappresentano un importante problema di sanità pubblica nel mondo. Il 28 luglio è la Giornata mondiale dell’apatite malattie che, quando si presenta con forme acute, possono evolvere in epatiti fulminanti. Le forme croniche sono alla base di complicanze con evoluzione nella cirrosi epatica e nell’epatocarcinoma, con quadri di malattia terminale che sfociano nella morte e, quando possibile, nel trapianto di fegato. Le cause sono molteplici, ma le principali sono le infezioni da virus epatitici, l’abuso alcolico, problemi dismetabolici e in minor misura le problematiche autoimmuni.

Non abbiamo un dato epidemiologico globale delle malattie del fegato, ma sicuramente le epatiti virali rappresentano ancora oggi le principali cause. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2020 ben 325 milioni di persone presentavano una infezione cronica da virus dell’epatite B e C e poco meno di un milione e mezzo muoiono ogni anno muoiono per le complicanze epatiche.

L’aspetto positivo è che per il virus B, che colpisce nel mondo circa 257 milioni di persone, esiste un vaccino efficace e una terapia antivirale che controlla la replicazione virale, mentre per il virus C, che infetta circa 71 milioni di persone nel mondo, dal 2014 esistono farmaci antivirali ad azione diretta che in 8 o 12 settimane eradicano l’infezione in oltre il 98% dei casi. Queste armi per combattere le epatiti virali sono alla base della progressiva diminuzione dei nuovi casi di infezione e, nel lungo termine, anche della mortalità e della necessità di un trapianto di fegato.

Per quanto riguarda l’epatite C, in Italia alla fine del 2018 erano stati avviati al trattamento oltre 150.000 pazienti con infezione da HCV, di cui il 40% con cirrosi epatica e il 20% con epatite cronica severa (F3) (20.5%).

Le stime epidemiologiche, considerando una prevalenza di 1-3% di infezione da HCV nella popolazione italiana, davano un numero di persone infette con HCV RNA positivo variabile da 298.000 a 669.000, di cui circa un terzo con cirrosi epatica.

A fine 2021 i pazienti trattati negli ultimi tre anni, di cui gli ultimi due segnati dalla pandemia, sono stati solo 50.000 e la maggior parte con quadri di malattia epatica non avanzata.

Il bacino dei malati a cui è stata fatta una diagnosi di infezione da HCV in attesa di trattamento (circa 200.000), sarebbe dovuta terminare tra il 2023 e il 2025, con circa 30-40.000 trattamenti annui, ma la pandemia da Covid-19 ha rallentato notevolmente i nuovi inserimenti in terapia, che erano già diminuiti nel 2019.

Si stima inoltre che almeno 300.000 individui infetti non siano a conoscenza della infezione e ancora è ipotizzabile che tra le persone in attesa di essere trattate e quelle che dovrebbero avere una diagnosi circa 80.000-100.000 dovrebbero avere una malattia severa.

L’eliminazione delle epatiti virali è un obiettivo comune di tutti i Paesi del mondo, a sua volta generata dall’Agenda 2030 per lo Sviluppo Sostenibile delle Nazioni Unite, diventata strategia dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. In particolar modo per quanto riguarda l’epatite C, l’obbiettivo è quello di ridurre dell’80% il tasso di infezione e del 65% quello della mortalità dovuta al virus entro l’anno 2030, e per questo a livello globale sono in atto piani di screening per i pazienti HCV positivi non consapevoli.

Anche l’Italia si è adeguata ed in occasione del Decreto Milleproroghe convertito nella legge n. 9 del 28/02/2020, e reso attuativo con decreto a novembre 2020,  è stato introdotto in via sperimentale per i cittadini nati dal 1969 al 1989, per gli utenti dei SerT e per i soggetti detenuti in carcere lo screening gratuito allo scopo di prevenire, eliminare ed eradicare il virus dell’epatite C, con un finanziamento di 71,5 milioni di euro di cui 30 milioni per l’anno 2020 e 41.5 milioni di euro per l’anno 2021.

La Sardegna purtroppo non rientra nel programma di screening presentato dal Ministero della salute ed anche per quanto riguarda i farmaci antivirali non ha attinto e non attinge al fondo nazionale per i farmaci innovativi. Pur con limitazioni e carenze fino ad oggi nell’isola sono stati trattati con i farmaci antivirali oltre 10.000 pazienti.

Considerando una prevalenza media del 2% di individui HCV positivi in Sardegna ci possiamo aspettare di avere ancora circa 20.000 persone con il virus C, di cui una buona parte inconsapevole di essere infetta, da qui la necessità di implementare un programma regionale di screening nella popolazione sarda.

Oltre ai piani di screening nella popolazione a rischio e nelle fasce di età con maggiore prevalenza di epatite C, sono necessarie programmi di prevenzione per evitare nuovi casi di infezione sia da HCV, ma anche da HBV.

Ma oltre alle forme virali, sono in progressiva crescita le malattie da fegato grasso, caratterizzate da accumulo dei trigliceridi nelle cellule epatiche, secondarie a dieta ipercalorica, ricca in grassi saturi e zuccheri raffinati, e alla sedentarietà. Sono forme che interessano tra il 20 e il 30% della popolazione mondiale (in Italia il 25%) e colpiscono sempre di più le fasce giovanili, presentandosi con quadri clinici che vanno dalla semplice steatosi epatica fino alla cirrosi e all’epatocarcinoma. Attualmente per combatterle è necessario modificare lo stile di vita e all’orizzonte si intravedono farmaci che possono essere di aiuto a ridurre l’infiammazione epatica.

Stesso discorso vale per epatite su base alcolica anch’essa sempre più frequente nella fascia giovanile per l’abuso di bevande alcoliche. Di queste forme di epatiti non abbiamo a disposizione dati epidemiologici certi. L’alcol è tra le sostanze psicoattive più usate in Europa e il suo consumo è considerato il quinto fattore di rischio per il carico di malattia globale.

Il consumo di bevande alcoliche in Italia è in costante aumento e a questo si correlano alcuni dati stimati nel 2018 che evidenziano che circa 16 milioni di persone sopra gli 11 anni hanno consumato bevande alcoliche lontano dai pasti, con un trend in constante aumento rispetto agli anni precedenti, in particolare per le donne. Oltre 5 milioni di persone sopra gli 11 anni hanno presentato un abuso alcolico in particolar modo nelle fasce dei 16-17 anni e negli ultra 65enni. Ma il problema più emergente è il binge drinkers, (ovvero il consumo di 6 o più bicchieri di bevande alcoliche in un’unica occasione), che risulta in costante aumento e che nel 2018 ha interessato circa 4 milioni di persone in Italia di cui 11,7% tra gli uomini e il 3,6% tra le donne di età superiore a 11 anni.

Nel computo generale i consumatori di bevande alcoliche a rischio sono circa 8 milioni e 200 mila, con aumento nel genere femminile e nelle fasce di età di 16-17 anni e negli ultra 65 enni.

Presso i servizi delle dipendenze sono seguiti attualmente circa 65 mila pazienti alcol dipendenti, ma si stima che questo numero sia circa il 10% rispetto ai circa 600 mila che non sono state identificate e intercettate dalle strutture sanitaria.

È necessario invertire la tendenza all’aumento del consumo pro capite e quello dei consumatori a rischio. Per questo sono necessario politiche di prevenzione e programmazione che vadano in parallelo con gli obbiettivi dell’Agenda globale per lo sviluppo sostenibile delle Nazioni Unite.

Uno spazio di nicchia viene occupato dalle malattie autoimmuni del fegato, epatite autoimmune, colangite biliare primitiva, colangite sclerosante primitiva, con una frequenza di 23-40 casi su 100.000 persone. In questo campo l’epatologia sta facendo sempre più progressi con la messa a punto di terapie sempre più personalizzate che riescono a spegnere la malattia. Sono necessarie campagne informative che aiutino a capire quali pazienti possono essere etichettati in questo gruppo, proprio allo scopo di fare diagnosi precoce e instaurare una terapia adeguata.

Su circa 9.000 pazienti seguiti presso la SS Malattie del Fegato dell’Azienda ospedaliero-universitaria di Cagliari, circa il 60% sono epatiti virali e di queste oltre 2.500 sono secondarie all’infezione da HCV e circa 1.200 dall’infezione da HBV. Circa un terzo dei pazienti seguiti presso il centro hanno una patologia epatica legata al fegato grasso, la maggior parte su base dismetabolica, e oltre 600 pazienti secondaria all’abuso di bevande alcoliche. Solo un 5% dei pazienti seguiti ha una malattia autoimmune del fegato.

L’Epatologia dell’Azienda ospedaliero-universitaria di Cagliari è il centro epatologico della Sardegna a cui affluiscono il maggior numero di pazienti con malattia del fegato e che fino a questo momento è quello che ha trattato più pazienti affetti da epatite C, con i nuovi farmaci antivirali ad azione diretta presenti dal 2014.