Glossario
Audit: Talora sinonimo di “revisione tra pari” (peer review) ed anche di Verifica, revisione di Qualità. Per lo più si riferisce,invece, ad attività di verifica professionale basata sulla documentazione clinica, colta a valutare, in modo volontario, retrospettivo ed in base ai criteri predefiniti, le azioni in contesti e tempi determinanti (Zanetti e Coll, 1996)
Cultura dell’apprendimento: Tutti all’interno dell’organizzazione comprendono la necessità di conoscere gli errori commessi in quanto fonte di apprendimento per evitare il loro ripetersi
Cultura della colpevolizzazione: cultura che porta a nascondere i loro errori per paura di essere colpevolizzati, puniti, sanzionati
Errore: fallimento di sequenza pianificata in azioni mentali ed attività nel raggiungere l’obiettivo desiderato che non può essere attribuito al caso (Errore, 1990)
Errore attivo: azione pericolosa, errore commesso da chi è in prima linea nel “sistema”. Ha conseguenze immediate (IOM, 1999)
Errore del sistema: Un difetto, un’interruzione, una disfunzione nei metodi operativi dell’organizzazione, nel processo o nell’infrastruttura; non è il risultato di una azione individuale, ma il risultato di una serie di azioni e fattori (Quality Interagency Coordination Taskforce)
Errore latente: errore nella progettazione, nell’organizzazione, nella formazione o nel mantenimento che porta agli errori degli operatori in prima linea e i cui effetti tipicamente rimangono silenti nel sistema per lunghi periodi. (IOM, 1999)
Evento avverso: Lesione o morbosità procurata ai pazienti almeno in parte dai trattamenti medici. Gli eventi avversi in ambito sanitario sono per loro natura indesiderabili, non intenzionali e dannosi per il malato (IOM, 1999)
Evento avverso da farmaco: Ogni incidente nel quale l’uso di un medicamento in qualsiasi dose, di un dispositivo medico, di un prodotto dietetico ha dato come risultato un effetto indesiderato per il paziente (JCAHO, 2001)
Evento sentinella: particolare tipo di indicatore sanitario la cui soglia di allarme è 1. Basta cioè, che il fenomeno relativo si verifichi una volta perché si renda opportuna una indagine immediata rivolta ad accertare se hanno contribuito al suo verificarsi alcuni fattori che potrebbero essere in futuro corretti. Un evento sentinella è un evento inatteso che comprende la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse (JCAHO, 2001)
FMECA: metodologia di studio sistematica per analizzare i possibili modi in cui un errore può verificarsi. Assunto di base è che gli errori possono manifestarsi a prescindere dalla conoscenza degli operatori e dall’accuratezza con cui si svolgono le azioni.
Incidente: un evento inatteso che si verifica nel corso di un trattamento e che può comportare o potrebbe potenzialmente comportare danno o difetto nell’organizzazione di un sistema.
Mistakes: Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione. Sono errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione di strategie. (Reason, 1990)
Near miss event: situazione o evento che ha causato preoccupazione. Incidente evitato grazie ad un intervento tempestivo di correzione da parte dell’uomo (Nashef, 2003)
Organizzazione ad alta affidabilità: organizzazione che è stata giudicata capace di fornire un prodotto, un’attività, un servizio, rispettando il livello di prestazione richiesto o desiderato e garantendo contemporaneamente un basso tasso di errori o incidenti (Rochilin, 1993) . Viene anche definita come organizzazione nearly free error.
Reazione avversa da farmaco: una risposta indesiderata all’impiego di un farmaco che compromette la sua efficacia terapeutica, ne aumenta la tossicità o ha entrambi gli effetti. Il farmaco è stato somministrato in dosi appropriate, per la via di somministrazione giusta, con lo scopo di profilassi, diagnosi o trattamento
Risk management: attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per l’organizzazione stessa.
Root Cause Analysis: Processo per identificare le basi o i fattori causali che sono responsabili di una variazione della performance, inclusa l’occorrenza o la possibile occorrenza di un evento sentinella (JCAHO, 1996)
Sicurezza del paziente (patient safety): la garanzia della sicurezza del paziente include sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore e massimizzano la possibilità di intercettarlo ove questo accada (IOM, 1990)